Solicitudes

"FUNDACIÓN ALERCÁN, perros de alerta médica" es una entidad sin ánimo de lucro que tiene el objetivo de proporcionar perros de alerta médica a personas o con diabetes tipo1.

Para poder ayudar por estricta orden de necesidad, necesitamos que nos facilite unos datos para poder seleccionar a las personas que más lo necesiten primero.

Nombre y apellidos *

Dirección *

Teléfono *

Correo electrónico *

Número de componentes de la familia *

Cuántas personas trabajan en la familia con salario: *

Profesión( de cada miembro): *

Edad de la persona con diabetes: *

¿hay más de una persona con diabetes en el domicilio? *

Sí

No

¿Tienen alguna mascota actualmente? *